Mulsiferol: Químicos farmacéuticos piden que se responsabilice a toda la cadena asistencial del Saint Bois
La fiscal Raquel González pidió la semana pasada el procesamiento de la química farmacéutica que trabajaba en setiembre de 2017 en el hospital Saint Bois, luego de que se les suministrara por error Mulsiferol a 233 niños. En lugar de darles Viosterol —vitamina D3 pediátrica para fijar el calcio—, los menores recibieron la misma droga en dosis para adultos.
Varios de los niños no presentaron síntomas, aunque hubo algunos —sobre todo bebés— que tuvieron graves consecuencias. Una de ellas fue Emma, de cuatro meses, que tomó el fármaco y presentó desnutrición severa, anorexia, vómitos, hipertensión arterial y flacidez muscular, según el diagnóstico publicado por El País.
El abogado Nicolás Pereira, quien representa a las familias damnificadas, dijo al matutino que sus clientes estaban “conformes” con el pedido de procesamiento. “Esperan que haya más procesamientos con la continuación del trámite judicial”, señaló, recordando que en la denuncia también estaba incluido el director del centro de salud, Eduardo Ferrazzini. La jueza Ana De Salterain deberá resolver si hace lugar al pedido de la fiscal.
La noticia generó “profunda preocupación” en la Asociación de Química y Farmacia del Uruguay, que se solidarizó con su colega implicada. Los profesionales afirmaron que “para llegar a cometerse el error conocido, las causas son multifactoriales en una cadena de responsables hasta el suministro a los pacientes”.
Agregaron que la química trabajaba en “un contexto de falta de recursos humanos para trabajar de forma adecuada”. En ese sentido, recordaron: “La farmacia del hospital Saint Bois carecía de la obligatoria habilitación del Ministerio de Salud Pública para poder funcionar”.
Virginia Olmos, presidenta de la Asociación de Química y Farmacia del Uruguay, dijo a Así no va que “cuando pasan errores en salud hay una cadena de errores que fallaron previamente” y consideró que “hubo más de una falla en el camino y tratar de cerrar un error de este tipo con el procesamiento de una sola persona no soluciona el problema de fondo”.
“Desde que se detectó el error se establecieron mecanismos para que en menos de 24 horas se contactaran todos los niños”, señaló la profesional y acotó: “Hoy todos los niños están fuera de peligro”. Según Olmos “hay casos que llegan a dañar al paciente con problemas permanentes o la muerte, en este caso siquiera hubo consecuencias” y consideró que “el error se mide de acuerdo al daño que se le hizo al paciente”.
Olmos indicó que “muchas veces se cuestionan las compras por muchos motivos, uno puede ser que no es el medicamento adecuado para le vademécum del hospital”, pero señaló que en este caso la compra que hizo la química no fue observada.
“En los casos de salud no es tan fácil encontrar los caminos buscando culpables, lo único que logramos es que el sistema se vuelva cada vez más perverso”, dijo la presidenta de la asociación y agregó: “En todos estos casos los errores se hicieron por falta de controles en el sistema”.
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